保單號：＿＿＿＿＿＿＿
　　投保人＿＿＿＿＿　　地址＿＿＿＿＿＿＿＿　電　話：＿＿＿＿＿＿＿
　　茲將下列船舶向本保險公司投保國內船舶保險：
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　　│船名│種類│用途│制造│總噸位│載重│保險│費率│保險費│承運貨物責│
　　│船號│　　│　　│年份│或馬力│噸　│金額│　　│　　　│任險保險費│
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　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│原值│　　│　　　│　　　　　│
　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│凈值│　　│　　　│　　　　　│
　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│估價│　　│　　　│　　　　　│
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　　│船行范圍：　　　　　　　　　　　　　│船行證書編號：　│投保人簽章：│
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　　│總保險金額：人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├───────────────────────────┤　　　　　　│
　　│保險費總數：人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├───────────────────────────┤ 年　月　日 │
　　│保險期限：個月自　年　月　日零時起至　年月日二十四時止│　　　　　　│
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　　│分│船殼及附屬設備：　　　　　　　│備　注：　　　　　│代理單位蓋章│
　　│項├───────────────┤　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│保│機器設備及附件：　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│險├───────────────┤　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│金│舵、桅、錨、櫓子船：　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│額├───────────────┤　　　　　　　　　│年　月　日　│
　　│　│其他附屬船具：　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前，不發生保險效力。　　　
　　審核：　　　經辦：