┌──────────────────┐
│本單位港口經營人與作業委托人簽章后，│
│具有合同效力，有關港口經營人與作業委│
│托人之間的權利、義務和責任界限適用于│
│《水路貨物運輸規則》及港口費收的有關│
│規定。　　　　　　　　　　　　　　　│
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月度作業合同號碼：　　　　　　　　　　　　　　　　編號：
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│約定貨物進港時間和地點│　　│承運人│　　　　　　　　│　　 應收費用　　 │
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│作│　全　稱　│　　│　　│船名│　　　　　│航次│　│費│費率(元/│金額│
│業│　　　　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　│目│計費噸) │(元)│
│委├─────┼──┼──┼──┴─────┼──┴─┼─┼────┼──┤
│托│地址、電話│　　│　　│預計航船到港時間│　　　　│　│　　　　│　　│
│人├─────┼──┼──┼────────┼────┼─┼────┼──┤
│　│銀行、帳號│　　│　　│　　運單號碼　　│　　　　│　│　　　　│　　│
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│起運港│　　　│換裝港│　│到達港│　│費用結算方式││　│　　　　│　　│
├─┬─┼─┬─┼─┬─┴─┴──┬┴─┴───┬─┬┴┼─┼────┼──┤
│發│貨│件│包│價│作業委托人確│　計費重量　│裝│金│　│　　　　│　　│
│貨│名│數│裝│值│定　　　　　│　　　　　　│卸│額│　│　　　　│　　│
│符│　│　│　│( ├─┬────┼─┬────┤費│( │　│　　　　│　　│
│號│　│　│　│元│重│　體積　│重│　體積　│率│元│　│　　　　│　　│
│　│　│　│　│) │量│(長×寬 │量│(立方米)│　│) │　│　　　　│　　│
│　│　│　│　│　│( │×高立方│( │　　　　│　│　│　│　　　　│　　│
│　│　│　│　│　│噸│米)　　 │噸│　　　　│　│　│　│　　　　│　　│
│　│　│　│　│　│) │　　　　│) │　　　　│　│　│　│　　　　│　　│
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┼─┼────┼─┼─┼─┼────┼──┤
│　│　│　│　│　│　│　　　　│　│　　　　│　│　│　│　　　　│　　│
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│　│　│　│　│　│　│　　　　│　│　　　　│　│　│總│　　　　　　　│
│　│　│　│　│　│　│　　　　│　│　　　　│　│　│計│　　　　　　　│
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┼─┼────┼─┼─┼─┴───────┤
│　│　│　│　│　│　│　　　　│　│　　　　│　│　│大寫：　　　　　　│
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│ 合計 │　│　│　│　│　　　　│　│　　　　│　│　│核算員：│收款章　│
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│ 其 │　　　　　　　│ 約定作業日期 │　　　　　　　　├────┤　　　　│
│ 他 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│復核員：│　　　　│
│ 委 │　　　　　　　├───────┼────────┤　　　　│　　　　│
│ 托 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│年 月 日│
│ 項 │　　　　　　　│ 約定作業期限 │　　　　　　　　├────┴────┤
│ 目 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│倉庫驗收　　　　　│
├──┼───────┼───────┼────────┤　　　　　經辦人　│
│ 特 │　　　　　　　│作業委托人簽章│港口經營人簽章　│　　　　年　月　日│
│ 約 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　├─────────┤
│ 項 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│裝船或交付　　　　│
│ 目 │　　　　　　　│　　年　月　日│　　年　月　日　│　　　　　經辦人　│
│　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　年　月　日│
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附件1．作業委托單一式六份，順序如下：
第一份（起運港入庫或到達港提貨聯）起運或到達港口經營人－－→作業委托人－－→起運或到達港口經營人倉庫；
第二份（作業委托人存查聯）起運或到達港口經營人－－→作業委托人；
第三份（收據聯）起運或到達港口經營人－－－－→作業委托人；
第四份（財務結算聯）起運或到達港口經營人財務結算；
第五份（計費存查聯）起運或到達港口經營人計費存查；
第六份（作業聯）起運或到達港口經營人作業后存查。
2．作業委托單的抬頭應印刷或填寫港口經營人名稱。
3．作業委托單第六份用厚紙印刷，其余五份均用薄紙印刷，印刷墨色應有區別為：結算聯為紅色、收據聯為綠色、其他聯為黑色。
4．要印控制號碼或固定號碼。
5．危險貨物作業，第六份用紅紙印刷。
6．規格：長19厘米，寬27厘米。