國蓄檢__________　　受檢單位：___________________________________
　　委托單位：___________________________________
　　檢驗分類  a（ ）   b1（ ）b2（  ）    c（  ）
　　檢驗目的：___________________________________　　樣品情況
　  產品名稱：___________________________________
　　規格型號：___________________________________
　　商標：_______________________________________
　　樣品數量：___________________________________
    抽樣單位：___________________________________
　　樣品編號：___________________________________　　檢驗要求
　　執行標準：___________________________________
　　檢驗項目：___________________________________
　　檢驗周期：___________________________________
　　檢驗結束后殘樣是否取回： 是   否  　　其它
　　檢驗費用：___________________________________
　　付費方式：  現金      轉帳
　　收費單位：___________________________________
　　開戶銀行：___________________________________
　　帳號：_______________________________________　　聯系辦法：___________________________________
　　通訊地址：___________________________________
　　郵政編碼：______________   電話：____________
　　傳真：__________________   e-mail：__________
　　委托人 ：_______________
　　______年______月______日
    經辦人 ：______________
　　______年______月______日
    主任審批意見：__________
　　（公章）　　注：1）a類、b2類檢驗由辦公室直接下達檢驗任務通知單進行檢測。
　　2）b1類、c類需經評審后，方可由辦公室下達檢驗任務通知單進行檢測。