被保險人：_________　　　　　　　　　保險單號碼：_________
本公司依照本保險單載明的機動車輛保險條款和其它條件，承保被保險人下列各種車輛的保險。
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐
│　　│　　│　│　　　│　　　 車輛損失險　　　 │第三者│　　　　　│
│　　│　　│　│　　　│　　　　　　　　　　　　│責任險│　　　　　│
│車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險費合計│
│型號│號碼│途│座　位│保險│費│保險費│基本保│固定保│　　　　　│
│　　│　　│　│　　　│金額│率│　　　│險　費│險　費│　　　　　│
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤
│　　│　　│　│　　　│　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤
│總保險金額：人民幣　　　　　　　　　　　│特別約定：　　　　　　　　│
├────────────────────┤　　　　　　　　　　　　　│
│保險費總額：人民幣　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────┤保額來源依據及計算方式：　│
│　　　　　　　　自　年　月　日　　時起　│　　　　　　　　　　　　　│
│保險期限：　個月　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　至　年　月　日二十四時止│　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────┤　　　　　保險公司簽章　　│
│請收到保險單，立即核對。　　　　　　　　│　　　　　　年　月　日　　│
│　　如有錯誤，希即通知更正。　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
└────────────────────┴─────────────┘
經（副）理：_________　　　登記：_________　　　復核：_________　　 　制單：_________