起運港（地）：_________
運單號碼：_________
┌────┬──┬──────────────────┬──┬───┐
│　　　　│　　│　　　　　　　　　內容　　　　　　　│　　│價值　│
│貨件編號│包裝├────────┬────┬────┤重量│　　　│
│　　　　│　　│貨物（物品）名稱│　材質　│新舊程度│　　│（元）│
├────┼──┼────────┼────┼────┼──┼───┤
│　　　　│　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│
├────┼──┼────────┼────┼────┼──┼───┤
│　　　　│　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│
├────┼──┼────────┼────┼────┼──┼───┤
│　　　　│　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│
├────┼──┼────────┼────┼────┼──┼───┤
│　　　　│　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│
├────┼──┼────────┼────┼────┼──┼───┤
│　　　　│　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│
├────┴──┼────────┼────┼────┼──┼───┤
│　　　合計　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│
└───────┴────────┴────┴────┴──┴───┘
托運人（蓋章）：_________　　　　　　　承運人（蓋章）：_________　　　　　　　
負責人（簽字）：_________　　　　　　　負責人（簽字）：_________　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
附件 1．托運人按一批托運的貨物不能逐一將品名在一張貨物運單上填記時，須另填。本清單一式4份，承、托運人雙方簽章后，一份退還托運人，一份起運港（地）存查，交船舶兩份，其中一份隨貨同行交到達港（地）。
2．投保貨物運輸險的貨物，“內容”欄目內只填寫“貨物名稱”項。
3．規格：長27厘米，寬19厘米。