_________年_________月_________日
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│　　本表經承運人簽蓋運輸合同專用章后，具有│
│月度運輸合同效力，有關承運人與托運人，收貨│
│人之間的權利、義務關系和責任界限，按《水路│
│貨物運輸規則》及運雜費用的有關規定辦理。　│
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起運地：_________；提出日期：_________年_________月_________日；編號：_________
提計劃單位：_________；地址：_________；電話：_________
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│　　　　│到達港│　換裝港（地）│收│　托運量　│　核定量　│　　　│
│　貨名　│　　　├───┬───┤貨├──┬──┼──┬──┤備　注│
│　　　　│（地）│第　一│第　二│人│重量│體積│重量│體積│　　　│
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│特約事項│　　　│　 　 │　 　 │　│　　│　　│　　│　　│　 　 │
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托運人（簽章）：_________　　　　　　　承運人（簽章）：_________　　　　　　　
附件1．補充計劃使用此表，加蓋紅色“計劃外”字樣。
2．規格：長14厘米，寬23厘米。